＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
┏━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃包机单位名称　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠─────────────┼────────────────────┨
┃联系人　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠─────────────┼────────────────────┨
┃本市地址　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠─────────────┴────────────────────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　包机事宜　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠─────────────┬────────────────────┨
┃包机飞行日期　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠─────────────┼────────────────────┨
┃包机航程　　　　　　　　　│从＿＿＿＿经＿＿＿＿经＿＿＿到＿＿　　　┃
┠─────────────┼────────────────────┨
┃旅客团体名称或货物品名　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠─────────────┼────────────────────┨
┃旅客人数或货物总件数、总重│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃量　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠─────────────┼────────────────────┨
┃包机其他有关事项　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃1.客运包机填写旅客身份，要│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃求　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃2.货运包机填写包机原因、货│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃物单件重量、体积及储运注意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃事项等　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┗━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请单位经手人＿＿＿＿
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃　　　　　　　　　 包机处理记录（由民航工作人员填写）　　　　　　　 ┃
┠───────────┬──────────────────────┨
┃　上报及批准文电记录　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠───────────┼──────────┬───────────┨
┃　包机运输协议书编号　│　　　　　　　　　　│　　 运输凭证号码　　 ┃
┠───────────┼──────────┼───────────┨
┃　　坐位数或载重量　　│　　　　　　　　　　│　　飞行日期及机号　　┃
┠───────┬───┴─┬─────┬──┴─┬────┬────┨
┃　 包机费用　 │　 费率　 │　 里程　 │　费用　│ 留机费 │　合计　┃
┠───────┼─────┼─────┼────┼────┼────┨
┃　　1.包机　　│　　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　┃
┠───────┼─────┼─────┼────┼────┼────┨
┃　　2.调机　　│　　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　┃
┠───────┴─────┴─────┴────┴────┴────┨
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　经手人＿＿＿＿┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛